Cosa sono Medicare e Medicaid?

Medicare e Medicaid sono due programmi governativi che forniscono servizi medici e altri servizi sanitari a individui specifici negli Stati Uniti. Medicaid è un programma di assistenza sociale o protezione sociale, mentre Medicare è un programma di assicurazione sociale.

Il presidente Lyndon B. Johnson ha creato sia Medicare che Medicaid quando ha firmato gli emendamenti alla legge sulla sicurezza sociale il 30 luglio 1965.

I due programmi che aiutano le persone a pagare la propria assistenza sanitaria sono diversi. I Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), una divisione del Department of Health and Human Services (HHS) degli Stati Uniti, supervisionano entrambi.

I dati su Medicaid mostrano che serve circa 64,5 milioni di persone, a novembre 2019.

Medicare ha finanziato i costi sanitari di oltre 58 milioni di iscritti, secondo gli ultimi dati.

Medicaid, Medicare, il Children’s Health Insurance Program (CHIP) e altri sussidi per l'assicurazione sanitaria hanno rappresentato il 26% del budget federale 2017, secondo il Center on Budget and Policy Priorities.

Il CMS riferisce che circa il 90% della popolazione statunitense aveva un'assicurazione medica nel 2018.

Secondo il censimento degli Stati Uniti del 2017, il 67,2% delle persone ha un'assicurazione privata, mentre il 37,7% ha una copertura sanitaria statale.

Cos'è Medicaid?

Medicaid è un programma di servizi sanitari e medici testato per le famiglie a basso reddito con poche risorse. Gli individui devono soddisfare determinati criteri per qualificarsi. Questi criteri variano tra gli stati.

Le autorità federali sovrintendono principalmente a Medicaid, ma ogni stato è responsabile di:

• stabilire standard di ammissibilità
• decidere tipo, importo, durata e ambito del servizio
• determinazione del tasso di pagamento per i servizi
• amministrare il programma

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Servizi sotto Medicaid

Ogni stato prende le decisioni finali riguardo a ciò che forniscono i propri piani Medicaid. Tuttavia, devono soddisfare alcuni requisiti federali per ricevere fondi corrispondenti federali.

Non tutti i fornitori di assicurazioni devono accettare Medicaid. Gli utenti devono verificare la propria copertura prima di ricevere assistenza sanitaria.

Le persone che non hanno un'assicurazione sanitaria privata possono cercare aiuto presso un centro sanitario qualificato a livello federale (FQHC). Questi centri forniscono una copertura su una scala mobile, a seconda del reddito della persona.

Le disposizioni FQHC includono:

• assistenza prenatale
• vaccini per bambini
• servizi medici
• servizi infermieristici per persone di 21 anni o più
• servizi e forniture di pianificazione familiare
• servizi di ambulatori sanitari rurali
• assistenza sanitaria domiciliare per persone aventi diritto a servizi infermieristici qualificati
• servizi di laboratorio e radiografici
• servizi di infermieri pediatrici e familiari
• servizi di infermiere ostetriche
• Servizi FQHC e servizi ambulatoriali
• screening precoce e periodico, diagnosi e trattamento (EPSDT) per i minori di 21 anni

Gli Stati possono anche scegliere di fornire servizi aggiuntivi e continuare a ricevere fondi federali corrispondenti.

I più comuni dei 34 servizi Medicaid opzionali approvati sono:

• servizi diagnostici
• farmaci prescritti e dispositivi protesici
• servizi di optometrista e occhiali
• servizi infermieristici per bambini e adulti sotto i 21 anni
• servizi di trasporto
• servizi di riabilitazione e terapia fisica
• cure odontoiatriche

Idoneità per Medicaid

Ogni stato stabilisce le proprie linee guida di ammissibilità Medicaid. Il programma mira a sostenere le persone nelle famiglie a basso reddito. Tuttavia, altri requisiti di idoneità riguardano:

• risorse
• età
• stato di gravidanza
• stato di disabilità
• cittadinanza

Affinché uno stato riceva un finanziamento federale per le partite, deve fornire i servizi Medicaid a individui in determinate categorie di necessità.

Ad esempio, uno stato deve fornire una copertura per alcuni individui che ricevono pagamenti per il mantenimento del reddito assistito a livello federale e gruppi simili che non ricevono pagamenti in contanti.

Il governo federale considera anche alcuni altri gruppi "categoricamente bisognosi". Anche le persone in questi gruppi devono essere idonee per Medicaid.

Loro includono:

• Bambini sotto i 18 anni il cui reddito familiare è pari o inferiore al 138% del livello di povertà federale (FPL).
• Donne in gravidanza con un reddito familiare inferiore al 138% della FPL.
• Persone che ricevono reddito di sicurezza supplementare (SSI).
• Genitori che guadagnano un reddito che rientra nell'idoneità dello Stato per l'assistenza in denaro.

Gli Stati possono anche scegliere di fornire la copertura Medicaid ad altri gruppi meno ben definiti che condividono alcune caratteristiche di quanto sopra.

Questi gruppi possono includere:

• Donne incinte, bambini e genitori che guadagnano un reddito superiore ai limiti di copertura obbligatori.
• Alcuni adulti e anziani con redditi bassi e risorse limitate.
• Persone che vivono in un istituto e hanno un reddito basso.
• Alcuni adulti che sono più anziani, hanno la perdita della vista o un'altra disabilità e un reddito inferiore alla FPL.
• Persone senza figli che hanno una disabilità e sono vicine alla FPL.
• Persone "medicalmente bisognose" le cui risorse sono al di sopra del livello di ammissibilità stabilito dal loro stato.

Medicaid non fornisce assistenza medica a tutte le persone con basso reddito e risorse limitate.

L'Affordable Care Act del 2012 ha dato agli stati la possibilità di espandere la loro copertura Medicaid. Negli stati che non hanno ampliato i loro programmi, diversi gruppi a rischio non sono eleggibili per Medicaid.

Questi includono:

• Adulti sopra i 21 anni che non hanno figli e sono in gravidanza o hanno una disabilità.
• Genitori che lavorano con redditi inferiori al 44% della FPL
• Immigrati legali nei primi 5 anni di vita negli Stati Uniti

Chi paga per Medicaid?

Medicaid non paga denaro alle persone, ma invia i pagamenti direttamente agli operatori sanitari.

Gli Stati effettuano questi pagamenti in base a un contratto a pagamento o tramite accordi di pagamento anticipato, come le organizzazioni di manutenzione sanitaria (HMO). Il governo federale rimborsa quindi ogni stato per una quota percentuale delle proprie spese Medicaid.

Questa percentuale federale di assistenza medica (FMAP) cambia ogni anno e dipende dal livello di reddito medio pro capite dello stato.

Il tasso di rimborso inizia al 50% e raggiunge il 77% nel 2020. Gli stati più ricchi ricevono una quota inferiore rispetto agli stati con meno soldi.

Negli stati che hanno scelto di espandere la loro copertura ai sensi dell'Affordable Care Act, più adulti e famiglie a basso reddito hanno diritto alla nuova disposizione che consente l'iscrizione fino al 138% del FPL. In cambio, il governo federale copre tutti i costi di espansione per i primi 3 anni e oltre il 90% dei costi futuri.

Cos'è Medicare?

Medicare è un programma di assicurazione sanitaria federale che finanzia l'assistenza medica e ospedaliera per gli anziani negli Stati Uniti.Alcune persone con disabilità beneficiano anche di Medicare.

Il programma consiste in:

• Parte A e Parte B per l'assicurazione ospedaliera e medica
• Parte C e Parte D che forniscono flessibilità e farmaci da prescrizione

Medicare Parte A

Medicare Part A, o Hospital Insurance (HI), aiuta a pagare le degenze ospedaliere e altri servizi.

In ospedale, questo include:

• pasti
• forniture
• test
• una stanza semi-privata

Paga anche per l'assistenza sanitaria domiciliare, come ad esempio:

• Fisioterapia
• terapia occupazionale
• logoterapia

Tuttavia, queste terapie devono essere a tempo parziale e un medico deve considerarle necessarie dal punto di vista medico.

La parte A copre anche:

• assistenza in una struttura infermieristica qualificata
• deambulatori, sedie a rotelle e altre attrezzature mediche per anziani e disabili

Le imposte sui salari coprono i costi della Parte A, quindi di solito non è obbligatorio pagare un premio mensile. Chi non ha pagato le tasse Medicare per almeno 40 trimestri dovrà pagare il premio.

Nel 2021, le persone che hanno pagato la tassa per meno di 30 trimestri dovranno pagare un premio di $ 471. Un premio di $ 259 verrà applicato a coloro che hanno pagato per 30-39 trimestri.

Medicare Parte B

Medicare Parte B, o assicurazione medica ambulatoriale, aiuta a pagare servizi specifici.

Questi servizi includono:

• visite mediche necessarie dal punto di vista medico
• visite ambulatoriali in ospedale
• costi sanitari domiciliari
• servizi per anziani e disabili
• servizi di cura preventiva

Ad esempio, la parte B copre:

• attrezzature mediche durevoli, come bastoni, deambulatori, scooter e sedie a rotelle
• servizi medici e infermieristici
• vaccinazioni
• trasfusioni di sangue
• alcuni mezzi di trasporto in ambulanza
• farmaci immunosoppressori dopo trapianti di organi
• chemioterapia
• alcuni trattamenti ormonali
• dispositivi protesici
• occhiali

Per la parte B, le persone devono:

• pagare un premio mensile, che nel 2021 è di $ 148,50 al mese
• soddisfare una franchigia annuale di $ 203 all'anno prima che Medicare finanzi qualsiasi trattamento

I premi potrebbero essere più alti, a seconda del reddito della persona e delle attuali prestazioni di previdenza sociale.

Dopo aver soddisfatto la franchigia, la maggior parte delle persone su un piano Medicare dovrà pagare il 20% dei costi approvati da Medicare per molti servizi medici, cure ambulatoriali e attrezzature mediche durevoli.

L'iscrizione alla parte B è volontaria.

Medicare Parte C

Medicare Part C, noto anche come Medicare Advantage Plans o Medicare + Choice, consente agli utenti di progettare un piano personalizzato più adatto alla loro situazione medica.

I piani della Parte C forniscono tutto nella Parte A e nella Parte B, ma possono anche offrire servizi aggiuntivi, come trattamenti dentali, della vista o dell'udito.

Questi piani arruolano compagnie di assicurazioni private per fornire una parte della copertura. Tuttavia, i dettagli di ciascun piano dipenderanno dal programma e dall'idoneità dell'individuo.

Alcuni piani Advantage collaborano con HMO o organizzazioni di fornitori preferiti (PPO) per fornire assistenza sanitaria preventiva o servizi specialistici. Altri piani si concentrano su persone con esigenze specifiche, come le persone che convivono con il diabete.

Medicare Parte D

Questo piano per farmaci su prescrizione è stato aggiunto successivamente nel 2006. Diverse compagnie di assicurazione private gestiscono la Parte D.

Queste aziende offrono piani che variano in termini di costi e coprono diversi elenchi di farmaci.

Per partecipare alla Parte D, una persona deve pagare una tariffa aggiuntiva denominata importo dell'adeguamento mensile relativo al reddito della Parte D. La quota dipende dal reddito della persona.

Molti assegni di previdenza sociale detrarranno il premio. Altri invece riceveranno una fattura direttamente da Medicare.

Servizi che Medicare non fornisce

Se Medicare non copre una spesa o un servizio medico, una persona potrebbe voler sottoscrivere un piano Medigap per una copertura supplementare.

Le società private offrono anche piani Medigap. A seconda del piano individuale, Medigap può coprire:

• copayments
• coassicurazioni
• deducibile
• assistenza al di fuori degli Stati Uniti

Se una persona ha una polizza Medigap, Medicare pagherà prima la sua quota idonea. Successivamente, Medigap pagherà il resto.

Per avere una polizza Medigap, una persona deve avere entrambe le parti Medicare A e B e pagare un premio mensile.

Le polizze Medigap non coprono i farmaci da prescrizione, che sono coperti da un piano di Parte D.

Chi ha diritto a Medicare?

Un individuo deve essere uno dei seguenti per poter beneficiare di Medicare:

• età superiore a 65 anni
• età inferiore a 65 anni e conviventi con disabilità
• qualsiasi età con malattia renale allo stadio terminale o insufficienza renale permanente che necessita di dialisi o trapianto

Devono inoltre essere:

• un cittadino statunitense o residente legale permanente per 5 anni continuativi
• idoneo per i benefici della previdenza sociale con almeno 10 anni di contribuzione

Doppia idoneità

Alcune persone possono beneficiare sia di Medicaid che di Medicare.

Attualmente, 12 milioni di persone hanno entrambi i tipi di copertura, inclusi 7,2 milioni di anziani con un reddito basso e 4,8 milioni di persone con disabilità. Ciò rappresenta oltre il 15% delle persone con iscrizione a Medicaid.

Le disposizioni variano a seconda dello stato degli Stati Uniti in cui una persona vive.

Chi paga per Medicare?

La maggior parte dei finanziamenti per Medicare proviene da:

• imposte sui salari ai sensi della legge federale sui contributi assicurativi (FICA)
• la legge sui contributi per il lavoro autonomo (SECA)

In genere, il dipendente paga la metà di questa tassa e il datore di lavoro paga l'altra metà. Questo denaro va a un fondo fiduciario che il governo usa per rimborsare medici, ospedali e compagnie di assicurazioni private.

Ulteriori finanziamenti per i servizi Medicare provengono da premi, franchigie, coassicurazione e copayments.