Quando gli Stati non riescono a mantenere il mandato EPSDT di Medicaid
Quando si tratta di prendersi cura dei bambini, Medicaid definisce ciò che serve per mantenerli sani. Nel 1967, il governo federale ha istituito il programma di screening precoce e periodico, diagnostica e trattamento (EPSDT), con i seguenti effetti:
- Screening precoce e periodico: ogni bambino ha accesso a cure preventive e sanitarie che si verificano secondo un programma prestabilito. L'obiettivo è rilevare i problemi in anticipo in modo che possano essere corretti prima. I servizi includono ma non sono limitati a cure odontoiatriche, test dell'udito, immunizzazioni, screening degli elettrocateteri, servizi di salute mentale e screening della vista.
- Diagnosi: per tutti i test di screening che sono borderline o positivi, l'EPSDT richiede che Medicaid completi ulteriori test per confermare una diagnosi.
- Trattamento: per qualsiasi diagnosi confermata, l'EPSDT richiede che lo stato paghi per il trattamento necessario, indipendentemente dal fatto che tale beneficio non sarebbe normalmente coperto da Medicaid.
L'EPSDT è un vantaggio obbligatorio che pone la cura preventiva e del benessere al centro e al centro dei bambini. È responsabilità di ogni stato fornire questo vantaggio ai bambini e agli adolescenti iscritti al programma Medicaid fino all'età di 21 anni. Gli Stati possono anche scegliere di usarlo come standard di cura per i bambini iscritti al programma di assicurazione sanitaria per bambini (CHIP). Alcuni stati, tuttavia, utilizzano uno standard diverso per il programma CHIP.
Cosa c'è da sapere sul modulo CMS 416
Gli Stati segnalano la loro partecipazione e conformità alla EPSDT compilando ogni anno un modulo chiamato CMS Form 416. Il modulo suddivide la popolazione Medicaid in diversi gruppi di età e quindi chiede quanti di quei bambini hanno ricevuto uno screening o un trattamento particolare in quell'anno.
Il modulo CMS 416 consente al governo federale di tenere traccia delle prestazioni di ogni stato. Le informazioni potrebbero essere utilizzate per vedere dove (o se) gli stati stanno rimanendo indietro e potrebbe essere un'opportunità per guidarli verso miglioramenti nel fornire le cure necessarie. Il problema è che i dati vengono raccolti ma non utilizzati al massimo del loro potenziale.
Quando gli stati non completano il Modulo CMS 416 o quando non soddisfano gli standard EPSDT, non sono penalizzati dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
Il miglioramento nell'EPSDT non avviene perché il governo federale applica le sue leggi. Il miglioramento avviene perché le persone si difendono da sole. Numerose azioni legali collettive sono state intentate contro diversi stati per richiedere le cure che erano state loro promesse. Sebbene le aree dell'EPSDT non siano state all'altezza, cure odontoiatriche, screening dei lead e servizi di salute mentale sono quelle in cui è stata intrapresa la maggior parte delle azioni legali.
Dove EPSDT non riesce nelle cure odontoiatriche
Una bocca sana è essenziale per mantenere una corretta alimentazione e il benessere psicologico. Sfortunatamente, gli ascessi dentali sono uno dei problemi più comuni che i bambini devono affrontare.
Nel 2014, solo il 48% dei bambini idonei a Medicaid ha ricevuto cure odontoiatriche preventive e quando è stato identificato un problema, solo il 22% ha ricevuto cure per quella condizione.
Anche quando si guarda al meglio del meglio, con tutti gli stati e i rapporti del Distretto di Columbia, solo 13 stati: Arkansas, Colorado, Connecticut, Distretto di Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, Carolina del Sud, Texas, Vermont e Washington: prestazioni a un modesto tasso dal 51 al 62% per i servizi odontoiatrici preventivi.
Quando si tratta di cure, i numeri sono ancora meno impressionanti. Gli stati con le migliori prestazioni, che vanno dal 25 al 52% di conformità, includono Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, New Jersey, New Mexico, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington e West Virginia.
Dove EPSDT non riesce nello screening dei lead
L'esposizione al piombo può portare a gravi conseguenze per la salute che vanno dall'anemia a disturbi comportamentali e neurologici. EPSDT richiede che i bambini arruolati in Medicaid siano sottoposti a screening per il piombo nel sangue a 12 e 24 mesi di età.
Sfortunatamente, dopo che nel 2012 sono terminati i finanziamenti federali per il programma Healthy Homes and Lead Poisoning Prevention del Center for Disease Control and Prevention, un numero inferiore di Stati ha fornito i dati richiesti al governo.
I dati di Medicaid per il 2015 mostrano che solo il 38% dei bambini era stato sottoposto a screening per i livelli di piombo nel sangue come richiesto dal mandato EPSDT.
Il National Committee for Quality Assurance (NCQA), un'organizzazione senza scopo di lucro, ha pubblicato dati che stimano che solo il 66% dei bambini di 2 anni iscritti a Medicaid è stato sottoposto a screening per i livelli di piombo negli ultimi 2 anni.
Dove EPSDT non riesce nei servizi di salute mentale
Una volta che un bambino di età compresa tra i 6 ei 20 anni è stato ricoverato in ospedale per una malattia mentale, l'accesso a servizi di salute mentale e comportamentali continui è essenziale. L'EPSDT richiede che questi bambini siano visti in follow-up entro 7 giorni dalla dimissione dall'ospedale.
Nel 2014, in media, solo il 44% dei bambini è stato visto in follow-up entro 7 giorni e il 65% entro 30 giorni da un ricovero per malattia mentale.
Gli Stati che si sono esibiti al vertice della classe per il follow-up di 7 giorni al 62-76% includono Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, New York, Oregon, Rhode Island e Vermont, ma quando si arriva al 30 -Dopo il giorno, scambia l'Iowa con l'Indiana. Quest'ultimo gruppo ha ottenuto risultati dal 78 al 91%.
Molti farmaci, in particolare stimolanti, usati per trattare il disturbo da deficit di attenzione e iperattività hanno effetti collaterali. L'EPSDT richiede che i bambini a cui sono stati prescritti questi farmaci siano visti entro 30 giorni dall'inizio del trattamento (fase di iniziazione) e che siano poi visti due volte entro i successivi 9 mesi (fase di continuazione e mantenimento).
Per il 2014, gli stati hanno registrato in media solo un tasso di successo del 44% per la fase di iniziazione e del 57% per la fase di continuazione e mantenimento.
Per la fase di iniziazione, Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Oklahoma, Oregon e Rhode Island e Vermont hanno ottenuto i massimi risultati dal 53 al 69%, mentre la fase di continuazione e mantenimento ha raggiunto tassi di successo più elevati dal 63 all'84% in Arkansas , Connecticut, Maine, New York, Ohio, Rhode Island, Vermont e West Virginia.
Il futuro di Medicaid
EPSDT sta già lottando. Gli Stati non sono in grado di fornire le cure di cui hanno bisogno e meritano i bambini provenienti da famiglie e ambienti a basso reddito, e il governo federale deve ancora agire.
Sembra improbabile che questa tendenza migliori presto.
L'amministrazione Trump ha nel mirino i finanziamenti federali per Medicaid. Il proposto American Health Care Act, come è stato chiamato nella Camera dei Rappresentanti degli Stati Uniti, avrebbe ridotto i finanziamenti federali a Medicaid di $ 800 miliardi in 10 anni, influendo sulla capacità di uno stato di fornire non solo benefici EPSDT ma benefici Medicaid in generale. Sebbene questa legislazione, in seguito denominata Better Care Reconciliation Act, non sia riuscita a votare al Senato, costituisce un precedente per il defunding di Medicaid.Al suo posto può essere proposta un'altra legge.
Questo lascia gli americani a cavarsela da soli. Le azioni legali collettive hanno costretto le mani degli stati a fare la cosa giusta. Ecco alcune delle cause legali più importanti che sono entrate in gioco negli ultimi anni.
- Emily Q. contro Bonta (California)
- Florida Pediatric Society / The Florida Chapter dell'American Academy of Pediatrics contro Levine (Florida)
- G.D. contro Riley (Ohio)
- N.B. contro Norwood (Illinois)
- Salazar vs. il Distretto di Columbia (Distretto di Columbia)
Con i finanziamenti Medicaid a rischio, aspettatevi più azioni legali collettive in futuro.
Una parola da Verywell
Il governo federale ha stabilito il mandato EPSDT per garantire che i bambini su Medicaid ricevano cure preventive essenziali e di qualità. Tuttavia, c'è poco da fare per assicurare che gli Stati mantengano questa promessa. Se a tuo figlio viene negata l'assistenza ai sensi di Medicaid, portalo all'attenzione del Dipartimento della Salute del tuo stato. Se continui a riscontrare carenze, potrebbe essere nel tuo interesse vedere se nel tuo stato è in corso una class action per risolvere il problema.
