Franchigia assicurativa sanitaria: cos'è e come funziona

Comprendere la franchigia dell'assicurazione sanitaria è una parte importante della pianificazione delle spese mediche.

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Se la tua assicurazione sanitaria prevede una o più franchigie, finirai per pagare da poche centinaia a diverse migliaia di dollari se e quando avrai bisogno di cure mediche. Capire cos'è questa franchigia, come funziona, quando devi pagarla e quando tunon devi pagarefa parte dell'utilizzo saggio dell'assicurazione sanitaria.

Che cos'è la franchigia dell'assicurazione sanitaria?

La franchigia è un importo fisso che devi pagare ogni anno per il costo delle tue fatture sanitarie prima che la tua copertura assicurativa sanitaria entri in vigore e inizi a pagare (se sei iscritto a Medicare, la franchigia Parte A si basa sui periodi di beneficio piuttosto che l'anno civile).

Come funziona una franchigia: un esempio

Supponiamo che la tua assicurazione sanitaria richieda una franchigia annuale di $ 1.000 e che tutti i servizi non preventivi vengano conteggiati ai fini della franchigia (invece di essere parzialmente pagati dalla compagnia di assicurazioni in base a un sistema di copay).

1) A gennaio, ti viene la bronchite.

• Fattura totale dopo lo sconto di rete dell'assicuratore = $ 200. (Dottore, ricetta.)
• Paghi $ 200.
• La tua assicurazione sanitaria paga $ 0.
• $ 200 vengono accreditati per la franchigia.
• $ 800 rimanenti prima che venga soddisfatta la franchigia.

2) Ad aprile, trovi un nodulo al seno. Il nodulo risulta essere benigno; sei sano.

• Fattura totale = $ 4.000. (Medici, esami, biopsia.)
• Paghi $ 800. (Ora hai raggiunto la tua franchigia di $ 1000.)
• Paghi qualsiasi co-assicurazione o coassicurazione richiesta dal tuo piano sanitario.
• La tua assicurazione sanitaria paga il resto del conto.

3) A settembre ti rompi un braccio.

• Fattura totale = $ 2.500. (Pronto soccorso, dottore, radiografia, cast.)
• Paghi copayments e / o coassicurazione se non hai ancora raggiunto il massimo di tasca tua. Ma non devi pagare nulla per la franchigia poiché l'hai già incontrata all'inizio dell'anno.
• L'assicurazione sanitaria paga l'intera fattura meno il pagamento e la coassicurazione (se e quando raggiungi l'importo massimo di tasca tua per l'anno, anche le tue spese di copay e coassicurazione cesseranno; il tuo assicuratore coprirà tutti i tuoi costi in rete necessari dal punto di vista medico per il resto dell'anno).

4) Il prossimo gennaio, inizierai di nuovo il processo (alcuni piani non seguono l'anno solare; in tal caso, la tua franchigia verrebbe azzerata alla fine dell'anno del tuo piano).

Nella maggior parte dei piani sanitari, una volta pagata la franchigia per l'anno, hai finito con i pagamenti deducibili fino al prossimo anno. Ogni anno, il piano sanitario stabilisce una nuova franchigia. A volte è lo stesso importo dell'anno prima; a volte sale. Ma come descritto nella sezione seguente, a volte può essere un po 'più complicato.

Diversi tipi di franchigia

Alcuni piani sanitari prevedono più di un tipo di franchigia.

• Franchigia annuale

Questo è il tipo più comune di franchigia ed è quello descritto nell'esempio sopra.

• Franchigia per episodio

A differenza di una franchigia annuale, una franchigia per episodio si verifica ogni volta che si ottiene un particolare tipo di servizio. Ad esempio, la tua assicurazione sanitaria potrebbe richiedere una franchigia di $ 1.000ogni voltasei ricoverato in ospedale (alcuni piani si riferiranno a questo come un copay invece, ma l'entità dell'addebito significa che dal punto di vista del consumatore, è simile a una franchigia).

Le franchigie per episodio sono meno comuni delle franchigie annuali, anche se, come notato sopra, Medicare Parte A valuta le franchigie in base ai periodi di indennità piuttosto che agli anni civili, quindi è possibile dover pagare la franchigia più di una volta in un determinato anno. Al contrario, il sistema Medicare A garantisce anche che se sei ricoverato in ospedale a dicembre e rimani ricoverato in ospedale fino a gennaio, pagherai la franchigia solo una volta, invece di dover pagare due franchigie separate come faresti con la maggior parte degli altri tipi di copertura sanitaria .

• Prescrizione deducibile

Alcuni piani sanitari prevedono una franchigia separata che si applica ai farmaci da prescrizione, oltre a qualsiasi franchigia prevista dal piano per altri servizi medici. In un piano con una franchigia su prescrizione separata, il membro del piano pagherà l'intero costo di tutte le prescrizioni (al prezzo negoziato dalla rete, supponendo che venga utilizzata una farmacia in rete) fino a quando non avrà speso abbastanza per soddisfare la franchigia della prescrizione del piano. Dopodiché, la copertura di solito passerà a copays (importi in dollari fissi) per le prescrizioni di livello inferiore e coassicurazione (una percentuale del costo) per le prescrizioni di livello superiore.

• Franchigia fuori rete

Alcuni piani sanitari, in particolare gli OPP, prevedono una franchigia annuale per le cure che ricevi dai medici in rete e una franchigia annuale più elevata per le cure che ricevi da fornitori esterni alla rete.

Ad esempio, se il tuo piano sanitario prevede una franchigia annuale di $ 1.000 in rete e una franchigia di $ 2.000 fuori rete, il tuo piano sanitario inizierà a pagare per l'assistenza sanitaria in rete dopo che avrai pagato $ 1.000 per le bollette in rete . Se poi hai iniziato a vedere uno specialista fuori dalla rete, dovresti pagare $ 2.000 per quella cura fuori dalla rete prima che il tuo piano sanitario inizi a pagare qualcosa per le tue cure fuori dalla rete. I $ 1.000 che hai già pagato come franchigia all'interno della rete non vengono conteggiati ai fini della franchigia fuori dalla rete.

In alcuni piani sanitari, qualsiasi importo pagato per la franchigia fuori dalla rete viene conteggiato anche per la franchigia all'interno della rete. In altri piani sanitari, le due franchigie sono totalmente separate (si noti che alcuni piani semplicemente non coprono affatto l'assistenza al di fuori della rete, il che significa che saresti responsabile dell'intera fattura, senza - addebiti in tasca, a meno che non si tratti di una situazione di emergenza).

• Franchigia familiare

Se la tua polizza assicurativa sanitaria copre l'intera famiglia, è probabile che venga fornita una franchigia familiare. Le franchigie familiari funzionano in modo diverso rispetto alle franchigie individuali e possono avere franchigie incorporate o funzionare come franchigia aggregata. Ulteriori informazioni in "Come funziona la franchigia familiare". Si noti che l'Affordable Care Act richiede che i piani sanitari limitino la spesa totale out-of-pocket di un singolo individuo (per l'assistenza in rete) in un dato anno, anche se quella persona è coperta da un piano familiare che ha una franchigia familiare.

Per il 2020, il limite massimo è di $ 8.150 in spese vive per un singolo individuo, inclusi franchigie, copays e coassicurazione e $ 16.300 per i piani familiari. La franchigia all'interno della rete che un singolo individuo con un piano famiglia può essere tenuto a pagare può essere pari a tale importo, ma non superiore.

Quale franchigia funzionerà meglio per me?

Non esiste una taglia unica quando si tratta di franchigie dell'assicurazione sanitaria. Dipende dalla tua salute, dalla quantità di risparmi che hai (che saresti disposto e in grado di spendere per le cure mediche) e dai premi mensili che dovresti pagare per i vari piani sanitari a tua disposizione.

Se il tuo datore di lavoro offre un'assicurazione sanitaria, può permetterti di scegliere tra più piani con franchigie variabili, oppure può offrire un solo piano, nel qual caso non hai voce in capitolo sull'importo della franchigia.

Se acquisti la tua assicurazione sanitaria, sarai in grado di scegliere tra tutti i piani offerti nella tua zona e in genere ci saranno numerosi livelli di franchigia tra cui scegliere. Anche nelle aree in cui un solo assicuratore offre piani nel mercato individuale, ci saranno piani disponibili da quell'assicuratore con franchigie variabili.

E anche se stai passando a Medicare, hai delle opzioni: in quasi tutte le aree del paese, i piani Medicare Advantage sono disponibili con franchigie variabili. Se invece scegli Original Medicare, puoi acquistare un supplemento Medigap che lo farà coprire parte o tutta la franchigia per Medicare Parte A.

Quindi, supponendo che tu abbia delle opzioni, cosa dovresti scegliere? L'opinione comune è che franchigie più alte funzionano meglio per persone sane e persone senza figli, mentre franchigie più basse funzionano meglio per persone con condizioni di salute e / o bambini. Ma non è sempre così semplice, perché devi anche considerare cose come quanto dovrai spendere per acquistare ciascun piano (cioè i premi mensili) e se hai abbastanza soldi risparmiati per pagare la franchigia se e quando bisogno di cure mediche.

Dovrai considerare quanto dovresti spenderein totalein ogni piano disponibile, per uno scenario peggiore così come per un anno di routine.Per lo scenario peggiore, calcolerai i premi totali e le spese vive massime per ciascun piano. Per un anno di routine, dovrai comunque sommare i premi totali (dal momento che li pagherai indipendentemente dalla quantità di assistenza sanitaria di cui hai bisogno), ma considererai i costi vivi per cose più di routine , invece di presumere che incontrerai il limite massimo del piano.

In alcuni casi, potresti scoprire che un piano con una franchigia più alta e premi più bassi finisce effettivamente per essere la soluzione migliore (in termini di spesa totale per premi e spese vive) se prevedi di avere spese mediche sostanziose durante l'anno. Questo è il motivo per cui devi effettivamente calcolare i numeri: non dare per scontato che una franchigia inferiore sia sempre la strada da percorrere se prevedi molte spese mediche. A volte i premi sono molto più alti su quei piani che finirai per spendere più di quanto avresti con un piano più deducibile. Ciò è particolarmente vero se si considera che i piani hanno spesso massimi out-of-pocket molto simili (inclusa la franchigia, nonché i copays e la coassicurazione), anche se hanno franchigie molto diverse. Se si prevedono spese mediche molto elevate durante l'anno, l'importo massimo out-of-pocket, oltre ai premi mensili, è più importante della franchigia.

Se sei interessato a risparmiare denaro in un conto di risparmio sanitario, tieni presente che dovrai iscriverti a un piano sanitario ad alta deducibilità (HDHP). Questi sono definiti in modo restrittivo dall'IRS; non puoi semplicemente scegliere un piano con una franchigia elevata.

Indipendentemente dal piano che scegli, devi chiederti come coprire la franchigia, se necessario. Anche se sei perfettamente in salute e in passato non hai mai avuto bisogno di altro che di cure preventive, non sai mai quando un grave infortunio o malattia potrebbe colpire. Se stai optando per un piano con una franchigia di $ 5.000 perché ha i premi più bassi, hai $ 5.000 che useresti per pagare la franchigia se necessario? In caso contrario, ecco alcune idee da tenere a mente.

quandoNoPaghi la franchigia?

Negli Stati Uniti, grazie all'Affordable Care Act, non devi pagare una franchigia quando ricevi determinati servizi di cura preventiva da un medico in rete, purché il tuo piano sanitario non sia rispettato. Cose come la mammografia di screening annuale, la colonscopia che si riceve quando si compiono 50 anni e il vaccino antinfluenzale annuale non sono soggetti alla franchigia. Il tuo piano sanitario pagherà per quei servizi preventivi anche se non hai ancora raggiunto la tua franchigia.

Alcuni piani sanitari, in particolare alcuni HMO sponsorizzati dal datore di lavoro, non richiedono affatto una franchigia. Tuttavia, questi piani di solito addebitano copays per cose come visite mediche, prescrizioni, visite al pronto soccorso e ricoveri (secondo un'analisi della Kaiser Family Foundation, il 18% dei lavoratori con copertura sponsorizzata dal datore di lavoro non aveva franchigie nel 2019).

Cosa non conta ai fini della franchigia?

Le spese sanitarie che non sono un vantaggio coperto dal tuo piano sanitario non vengono conteggiate ai fini della franchigia dell'assicurazione sanitaria anche se le hai pagate. Ad esempio, se la tua assicurazione sanitaria non copre gli inserti di scarpe ortopediche, i $ 400 che hai pagato per un paio di plantari prescritti dal tuo podologo non contano ai fini della franchigia. Allo stesso modo, se il tuo piano sanitario non copre l'assistenza fuori dalla rete, qualsiasi importo che paghi per l'assistenza fuori dalla rete non verrà conteggiato ai fini della franchigia (questo è comune tra gli HMO).

Se la tua assicurazione sanitaria richiede una franchigia per episodio e una franchigia annuale, il denaro che paghi per la franchigia per episodio potrebbe non essere conteggiato ai fini della franchigia annuale.

Se disponi di franchigie separate per assistenza in rete e assistenza fuori rete, l'importo che hai già pagato per la franchigia in rete non viene conteggiato ai fini della franchigia fuori rete. A seconda delle regole del tuo piano sanitario, l'importo che hai pagato per la franchigia fuori dalla rete probabilmente non verrà conteggiato per la franchigia all'interno della rete.

Nella maggior parte dei piani sanitari, i pagamenti non vengono conteggiati ai fini della franchigia annuale, sebbene contino ai fini dei costi totali sostenuti per l'anno. Ulteriori informazioni nella sezione "I pagamenti contano per la franchigia dell'assicurazione sanitaria?"